Mati Batang Otak

I.1 Pendahuluan

            Mati adalah kondisi dimana terjadi kerusakan irreversible dari seluruh fungsi organ-organ tubuh. Otak merupakan bagian penting yang berkaitan dengan fungsi organ-organ tubuh. Kematian dari otak berarti kematian seluruh tubuh. Meskipun, jaringan-jaringan tubuh dan organ yang terisolasi dapat tetap berfungsi saat terjadi kematian pada otak. Kematian otak akan berefek kehilangan fungsi secara permanen dari cerebral dan batang otak. Kriteria diagnostic akan berbeda pada masing-masing negara, tetapi pengertian dari kematian otak pada umumnya sama. Dalam mendiagnosa kematian otak sangat berhubungan dengan donor organ. Pada sebagian besar negara memiliki criteria diagnostic yanag spesifik terhadap kematian otak pada donasi organ.  Pada umumnya para praktisi tidak selalu mematuhi pedoman yang ada. Tujuan objektif dari artikel ini adalah untuk menilai pedoman dan criteria diagnostic kematian otak yang diterapkan pada praktek sehari-hari.

I.2 Kriteria Klinis

            Mendiagnosis kematian otak biasanya dilihat dari gejala klinis. Criteria yang dimaksud adalah akut dan kehilangan fungsi dari cerebellum dan batang otak yang irreversible pada pemeriksaan neurologis. Minimal ada dua pemeriksa untuk menentukan diagnose kematian otak. ketentuan ini sesuai dengan aturan bahwa dibutuhkan 1-4 pemeriksa. Dibeberapa Negara membutuhkan salah satu pemeriksa merupakan spesialis neurologi. Dalam menegakkan diagnose kematian otak seharusnya sesuai dengan criteria klinis dan pemeriksaan yang tepat. Dianjurkan untuk melibatkan pemeriksa yang independen atau yang tidak terlibat dalam pemulihan dan perawatan pada pasien donor organ. Setelah penilaian selesai wajib dilakukan evaluasi lanjutan. Lamanya penilaian lanjutan tergantung usia. Seharusnya tidak kurang dari 48 jam untuk bayi usia 7 hari – 2 bulan, 24 jam bagi usia 2 bln – 1 th dan 12 jam bagi usia 1 th – 18 th. Pada orang dewasa observasi dilakukan paling sering 6 jam terutama untuk pasien dengan donasi organ. Pengamatan bisa sampai 24 jam bila pasien memiliki potensi hipoksia iskemik encephalopathy yang reversible. Pada umumnya disarankan untuk memperhatikan proses kematian otak yang terbagi dalam 4 stage yaitu : etilogi, setting klinis, pemeriksaan dan tes apneu.

I.2.1 Etiologi

            Sebelum melakukan penilaian maka bukti klinis dan neuroimaging kerusakan dari susunan saraf pusat yang akut dan permanen yang sesuai dengan criteria kematian otak harus tetapkan. Trauma dan iskemia hipoksik penyebab yang paling sering. Tetapi kondisi apapun yang dapat menyebabkan kerusakan otak yang luas dan iireversible dapat menyebabkan kematian otak termasuk infeksi dan tumor. Komplikasi medis dapat mempengaruhi penilaian klinis, seperti gangguan asam basa harus dikoreksi dahulu untuk evaluasi yang lebih akurat. Sebaiknya pengobatan yg poten atau intoksikasi obat yang reversible atau keracunan harus disingkirkan.

I.2.2 clinical setting

            Suhu tubuh dan tekanan darah yang normal dibutuhkan untuk evaluasi yang akurat. Suhu ≥ 36,5°C, tekanan darah sitolik ≥ 90 mmHg dan status normovolemik. Hipotermia dan hipotensi dapat mengkaburkan diagnose kematian otak. Ada sedikit bukti untuk memilih ambang batas suhu. Oleh karena itu tahun 2006 forum kanada merekomendasikan suhu 34°C sebagai standar. Pasien juga harus bebas dari efek sedasi dan paralisi neuromuscular.

I.2.3 Pemeriksaan Klinis

            Kemampuan dalam melakukan pemeriksaan neurologis yang baik sangat dibutuhkan. Pada pemeriksaan harus menunjukkan pasien dalam kondisi koma unresponsive dengan kehilangan fungsi cerebellum dan batang otak termasuk tidak ada respon motorik dengan stimulus nyeris diatas leher, tidak ada reflek pupil, tidak ada reflek kornea, tidak ada reflek okulovestibular,tidak ada jaw jerk, tidak ada reflek gag, tidak batuk saat disuction dan muncul apneu saat di tes apneu. Selain itu ada okulocephalic (doll’s eye manuever), menghisap dan rooting reflek yang seharusnya tidak ada pada anak-anak. Keadaan koma pasien dapat dinilai dengan tidak adanya tanda dan tidak ada respon spontan saat diberi stimulus. Ini termasuk kompleks dan gerakan bertujuan seperti menarik wajah dan meringis. Decerebrate dan decorticate posturing berasal dari otak dan seharusnya tidak terlihat pada kematian otak. Spontan, simple, nonpurposeful berasal dari spinal cord dan biasanya terjadi pada kematian otak. Semua itu adalah respon umum dan dapat dipicu oleh rangsang taktil. Gejala diatas merupakan hasil dari hilangnya hambatan kortikal pada LMN.

I.2.4 Tes Apneu

            Tes apneu ini dilakukan setelag gejala yang lain dari kematian otak sudah ditemukan. Tes ini disebut positif bila nilai Pa CO2 > 60 mmHg atau 20 mmHg lebih tinggi dari batas bawah. Pelepasan ventilator sering dikaitkan dengan hipoksia, bradikardi dan hipotensi. Hal ini dapat dihindari dengan cara meningkatkan oksigean inspirasi saat dan setelah dilakukan tes. Preoksigenasi berfungsi mengurangi simpanan nitrogen dan mempercepat oksigen transport. Fraksi oksigen saat inspirasi seharusnya 1,0 selama10 menit, sampai PaO2 maksimum 200 mmHg. Lalu ventilator dilepas dan oksigen dipertahankan dengan kanul trachea 6L/menit. Observasi dilakukan untuk melihat gerakan saat bernafas selama 10 menit. PaCO2 harus diukur lagi sebelum melakukan pemasangan ventilator karena untuk melihat apakah target yang ditentukan sudah tercapai. Tes ini bisa dibatalkan bila ditemukan hipotensi atau bradikardi. Hal ini bisa disebabkan preoksigenasi yang tidak adekuat, oksigenasi yang tidak adekuat saat tes dilakukan atau kondisi cardiopulmo yang sudah jelek. Dalam kondisi ini dibutuhkan tes ancillary.

1.2.5 Ancillary Tes

            Tes ini merupakan pemeriksaan klini yang akurat dan komprehensif dalam menentukan kematian otak. kadang penilaian secara klinis tidak akurat. Kondisi ini termasuk bila nervus kranialis tidak dapat diperiksa dengan baik. Ketika terjadi paralisis neuromuscular atau efek sedasi sulit untuk menghambat terjadinya kerusakan multiorgan dan bila apneu tes tidak bisa dilakukan dengan sempurna. Kondisi ini membutuhkan ancillary tes. Tes ancillary dibutuhkan pada bayi usia kurang dari 1 tahun. Paling tidak dilakukan 2 kali tes untuk bayi usia kurang dari 2 bulan dan 1 kali tes untuk bayi usia antara 2 bulan sampai 1 tahun. Dibeberapa Negara menganjurkan pemeriksaan rutin sebagai pelengkap pemeriksaan pada oarangtua, anak-anak dan dewasa. Sayangnya sampai saat ini belum tersedia tes tambahan yang dapat menunjukkan kriteria kematian otak. Tes tambahan untuk mendiagnosa kematian otak dibagi menjadi  subgroup yaitu neurofisiologi dan aliran darah otak.

1. EEG

Ini merupakan tes neurofisiologi yang paling sering digunakan untuk melihat kematian otak. Flat EEG diharapkan muncul pada kematian otak. secara teknis EEG mengandung aliran listrik kortikal yang ritmik antara 2 mV selama 30 menit. EEG paling sering digunakan untuk tes konfirmasi dan merupakan bagian penting dari criteria amerika untuk diagnose kematian otak. Namun, EEG hanya menampilkan potensial sinaptik dr cerebral neokorteks dan tidak mencakup dari subkortikal seperti batang otak atau thalamus.

2. Pembangkit rangsang

Pembangkit rangsang somatosensoris dan pembangkit rangsang pendengaran pada batang otak jarang dilakukan untuk pemeriksaan tambahan. Pada SSEPs, tidak adanya respon sensoris dari kortek parietal yang bilateral saat dilakukan stimulasi pada saraf medianus mendukung terjadinya kematian otak. tidak adanya respon dari batang otak saat dilakukan stimulasi pendengaran (gel 3-5) begitu juga dengan respon koklea (gel 1) kondisi ini dibutuhkan pada pemeriksaan BAEPS untuk mendukung diagnosis kematian otak. Tes ini mengaktifkan discrete dan dibatasi oleh jalur sensoris pada batang otak. oleh karena itu, mereka tidak menguji integritas fungsional struktur SSP lainnya. Selain itu, lesi perifer SSP dapat mempengaruhi hasil. Hasil positif palsu terutama pada pasien dengan kelainan batang otak primer. Namun, komponen dari SSEPs dan BAEPs sedikit dipengaruhi oleh obat sedative dan anastesi.

3. Analisa aliran darah otak

Tidak adanya aliran darah pada otak umumnya dikaitkan dengan kematian otak. kematian otak biasanya dikaitkan dengan peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan tumor atau edema. Berkurangnya aliran darah ke otak paling sering karena tekanan intracranial melebihi tekanan arteri. Tes untuk melihat aliran darah otak meliputi nuclear medicine, cerebral angiography, transcranial Doppler, magnetic resonance angiography (MRA), and

computed tomographic angiography (CTA). Tes ini tidak dipengaruhi oleh obat, kelainan sistemik dan hipotermia. Namun tekanan darah harus baik. Keadaan aliran darah otak pada intracranial kompartemen tidak mempengaruhi diagnose kematian otak. Hal ini dapat terjadi pada TIK yang rendah seperti halnya, fraktur tulang tengkorak, kraniotomi, drain pada venrikular dan pada bayi dengan sutura yang terbuka. Karena adanya keterbatasan pada tes ini dialakukan penelitian lanjutan dengan mengembangkan teknik dan pemriksaan radiologi diperlukan.

a.       Nuclear Medicine

Dua teknik radionuclide utama yang digunakan untuk mengevaluasi kematian otak adalah radionuclide angiography dengan non agent lipofilik dan pencitraan parenkim dengan agen lipofilik. Tracer paling sering dipakai adalah HMPAO. Tracer masuk parenkim otak untuk melihat aliran darah setempat dan tidak menunjukkan redistribusi dalam beberapa jam sehingga mudah melakukan dan menginterpretasikan gambar. Tidak adanya uptake isotope (hollow skull phenomenon) mengindikasikan tidak adanya perfusi di otak dan menunjang diagnose kematian otak. tes ini berguna pada pasien anak-anak dengan false positif terbatas dan negative palsu.

b.      Cerebral Angiography

Angiografi cerebral tradisional adalah gold standart untuk mengetahui aliran darah otak pada kasus kematian otak. namun tes ini tergolong invasive dan perlu dikirim ke bagian radiologi. Angiografi cerebral menunjukkan tidak adanya aliran darah pada bifurkasio karotis atau sirkum wilisi. Kontras akan berhenti atau gambarang pengisian pembuluh darah yang terhambat pada arteri intracranial merupakan stage awak dari proses kehilangan perfusi pada otak. hasil negative palsu menunjukkan aliran darah yang normal dibeberapa tempat pembuluh darah intracranial, dan mungkin meskipun jarang keadaan tekanan intracranial menurun (kraniotomi, VP Shunt atau bayi dengan open suture). Oleh karena itu cerebral angigrafi tidak hanya invasive tetapi juga beresiko dan mungkin tidak akurat.

c.       Transcranial Doppler

TCD adalah alat yang inovatif, aman dan non invasive untuk pemantauan aliran darah cerebral baik statis maupun dinamis. Gelaombang sistolik yang rendah tanpa aliran diastolic ataugambaran aliran bergema menunjukkan hambatan vaskuler yang berat dan mendukung diagnose kematian otak. penebalan tulang temporal dapat mengganggu evaluasi 25 % pasien. Teknik ini dan beberapa teknik lainnya dapat memberikan hasil positif palsu, oleh karena itu penggunaan TCD dibatasi. Meskipun dilaporkan bahwa sensitifitas 70% dan spesifitas 97%. Prosedur ini butuh penelitian lanjutan terutama penggunaan pada anak muda.

d.      MRA (Magnetic resonance angiography)

Tidak adanya aliran darah di gambaran MRA mendukung diagnosis kematian otak. pada penelitian kasus pemakaian MRA mungkin bermanfaat pada pasien dengan kematian otak. MRA akan kesulita dilakukan pada pasien tidak stabil yang mana meminta pasien untuk tidak bergerak dalam waktu yang lama. MRA mungkin terbukti lebih bermanfaat dimasa mendatang.

e.       CTA

Merupakan teknik yang lebih invasive dibandingkan MRA, teknik ini memerlukan kontras. Pada beberapa kasus yang dilaporkan ditemukan tidak adanya perfusi pada sirkulasi cerebral pada kasus kematian otak. prosedur ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum direkomendasikan.

4. Kesalahan dalam diagnose

Misdiagnosa jarang sekali terjadi, mungkin terjadi apabila protap yang ada tidak diikuti. Khususnya pengalaman dari pemeriksa yang kurang. Hipotermi, keracunan obat dan metabolic encepalopati biasanya dating dengan gangguan otak yang berat dan gangguan pada batang otak yang akibatnya menjadi kematian otak. oleh karena itu penyulit diatas harus dikoreksi sebelum keputusan diambil. Kadang terfokus pada locked syndrome dan guillain bare syndrome yang berat dan mungkin memberi hasil saat pemeriksaan neurologis seperti kasus kematian otak. locked in syndrome terjadi karena kerusakan fokal pada basis pons biasanya karena emboli pada arteri basilaris. Kesadaran pasien dipertahankan namun pasien tidak dapat menggerakkan anggota badannya. Hanya gerakan berkedip dan gerak mata ke atas saja yang masih ada. Pasien dengan syndrome ini akan keliru bila dianggap tidak sadar. Pasien dengan kelainan batang otak primer yang diyakini terjadi kematian otak harus diperiksa dengan hati-hati untuk memastikan tidak jatuh pada syndrome lock in. pemriksaan neurologis dengan seksama dapat dengan mudah menyingkirkan Guillain Bare syndrome. Kemungkinan terjadinya kematian otak tidak akan salah diagnose bila criteria kematian otak diterapkan.

5. Memberitahu Keluarga

Setelah diagnose ditegakkan maka informasi ini harus disampaikan kepada keluarga pasien. Hal ini biasanya berat dan mendapat respon yang kurang baik. Sebagai catatan pengertian  kematian setiap orang berbeda. Kematian otak erat kaitannya dengan donasi organ dan ini dapat mempengaruhi keputusan keluarga. Perbedaan criteria antara kardio-pulmoner dan kematian otak harus dijelaskan. Dibutuhkan penelitian yang bagus berkaitan dengan komunikasi tentang kematian otak dan endolife dengan keluarga pasien dalam kondis yang gawat.

6. Prognosa

Kematian otak jarang terjadi lebih dari beberapa jam sebelum diikuti kematian seluruh tubuh. Iskemia otak diawali dengan system saraf simpatis yang kolaps dengan vasodilatasi dan disfungsi jantung. Edema pulmo dan diabetes insipidus sering menjadi konsekuensi awal dari kematian otak dan dapat memicu terjadinya kegagalan cardiopulmonum. Jarang terjadi kondisi somatic pasien lebih lama bertahan pada kasus kematian otak. namun, diagnose kematian otak menjadi ragu bila terdapat klinis stabil yang berkepanjangan terutama pada pasien anak-anak. Beberapa keluarga dengan kepercayaannya menentang kesamaan antara kematian dengan kematian otak. Di Arab Saudi menurut hokum agama apabila ada pasien didiagnosa kematian otak maka dokter tidak boleh melakukan tindakan penyelamatan hidup pasien.

7. Kesimpulan

Kematian otak adalah hilangnya fungsi otak dan batang otak secara utuh dan irreversible. Hal ini dianggap juga sebagai kematian seluruh tubuh. Penegakkan diagnose kematian otak biasanya secara klinis tapi ada syarat-syarat yang dibutuhkan. Hal ini termasuk penyebab primer dan sekunder serta harus memisahkan dengan hipotermia, intoksikasi obat, keracuna dan kelainan metabolic. Pada pemeriksaan neurologi menunjukkan kondisi koma, tidak ada tespon cerebral dengna rangsang luar dan tidak ada reflek batang otak. Apnea tes harus dilakukan pada pasien dengan criteria kematian otak lainnya. Pemeriksaan tambahan dibutuhkan bila secara klinis tidak cukup dan sebagai tambahan dari penilaian klinis pada anak-anak. Pemeriksaan EEG dan radionuclide adalah 2 teknik paling sering digunakan untuk mengkonfirmasi kematian otak. pemeriksaan EEG lebih baik digunakan pada kondisi TIK yang turun seperti hipotensi dan kraniotomi. Sedangkan pemeriksaan aliran darah otak lebih baik untuk kondisi hipotermia, metabolic atau obat.